CABINET DENTAIRE DES DRS EBLÉ & LE HEN
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08 Résidence Des Aqueducs, 56890 Meucon
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Questionnaire test
Nom
Prénom
Date de naissance
Message
N° de Sécurité Sociale
N° de téléphone
Email
Profession
Nom du (des) médecin(s) traitant(s) ou spécialiste(s)
Date du dernier contrôle dentaire
Quel est le motif de la consultation ?
Une douleur
Un contrôle
Autre
Message
Poids
Taille
Groupe sanguin
Avez-vous des problèmes ou antécédents ?
Vasculaire
Pulmonaire
Rénal
Hépatique
Sanguin
Thyroïde
Digestif
Dépression
Épilepsie
Cancer actif
VIH, sida
Herpès, zona
Cardiaque
Tachycardie
Arythmie
Angine de poitrine
Infarctus
Diabète
Type I
Type II
Non
Autre
Avez-vous déjà fait une allergie ?
Non
Antibiotique
Iode
Latex
Résine
Anesthésie
Métal
Métal : préciser
Message
Avez-vous déjà subi une opération ?
Oui
Non
Si oui, précisez
Valve cardiaque
Oui
Non
Pace maker, stents, pontage
Oui
Non
Date
Thyroïde
Oui
Non
Date
Rein
Oui
Non
Date
Greffe
Oui
Non
Date
Cancer
Oui
Non
Date
Traitements en cours :
Antibiotiques
Anticoagulant
Antidépresseurs
Anti-inflammatoires
Antihistaminiques
Aspirine
Corticoïdes
Insuline
Prozac
Tranquillisant
Valium
Autres
Message
Êtes-vous traité à l’hôpital pour :
Dialyse
Chimiothérapie
Radiothérapie
Immunothérapie
Avez-vous été vacciné dernièrement ?
Oui
Non
Si oui, quel vaccin ?
Suivez-vous actuellement un régime ?
Oui
Non
Avez-vous eu des problèmes digestifs ou gastriques ?
Oui
Non
Faites-vous régulièrement du sport ?
Oui
Non
Message
Durée hebdomadaire
Fumez-vous ?
Oui
Non
Si oui, combien de cigarettes par jour ?
Consommez-vous de l’alcool ?
Oui
Non
Utilisez-vous un moyen de contraception ?
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Êtes-vous enceinte ou en cours d’allaitement ?
Oui
Non
Nombre de semaines/mois
Oui
Non
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