08 Résidence Des Aqueducs, 56890 Meucon

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CABINET DENTAIRE DES DRS EBLÉ & LE HEN

Chirurgiens-Dentistes à MEUCON

QUESTIONNAIRE MEDICAL PATIENT DR VETU MARIN

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un parent

un ami

un docteur

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autre

Date approximative du dernier examen dentaire (ou soins dentaires)

Etes-vous en bonne santé ?

oui

non

Troubles cardiaques

oui

non

Troubles vasculaires/sanguins

oui

non

Troubles rénaux

oui

non

Troubles digestifs

oui

non

Troubles hépatiques

oui

non

Troubles nerveux/épilepsie

oui

non

Troubles pulmonaires / asthme

oui

non

Troubles oculaires

oui

non

Diabète

oui

non

Rhumatisme articulaire aigu

oui

non

Arthrose (préciser zone)

oui

non

Troubles cutanés

oui

non

Allergies

oui

non

Si oui, lesquelles ?

Troubles glandulaires/hormonaux

oui

non

SIDA / HIV+

oui

non

Hépatite

oui

non

Tuberculose

oui

non

Cancer

oui

non

Autre maladie(s) ?

Suivez-vous un traitement médical en ce moment ?

oui

non

Si oui, pour quelle(s) raison(s)

Prenez-vous des médicaments ?

oui

non

Si oui, lesquels?

Etes-vous fumeur ?

oui

non

Si oui, combien par jour et depuis combien d'année ?

Avez-vous été traité par radiothérapie ?

oui

non

Si oui, date et localisation

Avez-vous eu des saignements prolongés après une extraction chirurgicale ?

oui

non

Etes-vous sous traitement par biphosphonates ? (ex : Aclasta® , Actonel® , Fosamax® , Fosavance® , Bonviva® ,Optruma® ,...)

oui

non

Nom et adresse du médecin traitant

Merci de nous signaler tout changement concernant votre état de santé et/ou vos traitements médicaux (Date et signature)

Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données personnelles

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