08 Résidence Des Aqueducs, 56890 Meucon

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CABINET DENTAIRE DES DRS EBLÉ & LE HEN

Chirurgiens-Dentistes à MEUCON

Questionnaire médical patient

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

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Vérification de l'adresse mail

Profession

Nom du (des) médecin(s) ou spécialiste(s)

Date du dernier contrôle dentaire

Quel est le motif de la consultation ?

Une douleur

Un contrôle

Autre

Autres (précisez)

Votre médecin vous a-t-il demandé de prendre un antibiotique avant chaque soin dentaire ?

oui

non

Adressé et/ou recommandé

un parent

un ami

un docteur

annuaire téléphonique

autre

Avez-vous déjà fait une allergie ?

Antibiotique

Lode

Latex

Résine

Anesthésie

Métal

Métal : Préciser

Autre allergie

Avez-vous déjà subi une opération ?

oui

non

Si oui, précisez

Valve cardiaque

oui

non

Date

Thyroïde

oui

non

Date

Rein

oui

non

date

Greffe

oui

non

date

Cancer

oui

non

date

Avez-vous des difficultés à ouvrir la bouche ?

Oui

Non

Serrez-vous les dents la nuit ?

Oui

Non

Grincez-vous des dents ?

Oui la nuit

Oui le jour

Non

Quel est le but de votre consultation ?

Date de votre dernière visite chez le dentiste ?

6 mois

1 an

2 ans

Plus

Avez-vous perdu certaines de vos dents ?

Oui

Non

Si oui, quelle en est la cause ?

Avez vous reçu un traitement orthodontique ? (appareil dentaire, bagues...) ?

Oui

Non

Type

Avez-vous reçu un traitement parodontal ? (surfaçage, chirurgies, assainissements, greffes...) ?

Oui

Non

Type

Disposez-vous d'une prothèse dentaire ?

Oui

Non

Mobile ?

Oui

Non

Type

Disposez-vous d'un implant dentaire ?

Oui

Non

Type

Sur une échelle de 1 (mauvais) à 10 (parfait) comment évaluez-vous votre état dentaire ?

Etes-vous sous traitement par biphosphonates ? (ex : Aclasta® , Actonel® , Fosamax® , Fosavance® , Bonviva® ,Optruma® ,...)

Oui

Non

Avez-vous eu des saignements prolongés après une extraction dentaire ?

Oui

Non

Prenez-vous de médicaments ?

Oui

Non

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

Combien par jour depuis combien d'années ?

Combien de fois par jour brossez-vous vos dents

1 fois

2 fois

3 fois

Plus

Utilisez-vous une brosse à dent

Dure

Moyenne

Souple

Votre brosse à dent est-elle

Manuelle

Electrique

Utilisez-vous un fil dentaire

Oui

Non

Utilisez-vous des brossettes inter-dentaires

Oui

non

Avez-vous l’impression d’avoir mauvaise haleine

Oui

non

Êtes-vous satisfait de l’apparence de vos dents et gencives ?

Oui

Non

pourriez-vous situer votre ressenti vis à vis des soins dentaires ? Marquez svp la zone vous correspondant :

Je suis phobique

J'ai peur

Je suis stressé

Je n'aime pas trop cela

Ca va, je gère

Tout va bien, j'ai confiance

Merci de nous signaler tout changement concernant votre état de santé et/ou vos traitements médicaux (Date et signature)

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